decubitus
Categorieën van decubitus
Categorie 1
Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied ter hoogte van een botuitsteeksel. Er kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring.
Verdere beschrijving:
het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in vergelijking met aangrenzend weefsel. Categorie 1 kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn "die risico lopen".
Categorie 2
Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis) waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood, roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht gevulde of met serum en bloed gevulde blaar.
Verdere beschrijving:
Ziet er uit als een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing. Deze categorie moet niet gebruikt worden om skin tears, kleefpleisterletsel, incontinentie gerelateerde dermatitis ("Incontinence Associated Dermatitis" of IAD), maceratie of schaafwonden te beschrijven.
![[+]](../media/originelen/img_1141845947.jpg)
Categorie 3
Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn. Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn.
Verdere beschrijving:
de diepte van de categorie 3 decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en de enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en categorie 3 decubitus kan daarom oppervlakkig zijn. Daar tegenover staat dat gebieden met een grote hoeveelheid vet extreem diepe categorie
3 decubitus kunnen ontwikkelen. Bot en pezen zijn niet zichtbaar of direct voelbaar.
Categorie 4
Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of necrotische korst kan aanwezig zijn. Meestal is er sprake van ondermijning of tunneling.
Verdere beschrijving:
de diepte van de categorie 4 decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en deze decubitus kan oppervlakkig zijn. Categorie 4 decubitus kan zich uitbreiden in de spieren en/of ondersteunende structuren (bijv.fascia, pezen of gewrichtskapsel) waardoor gemakkelijk osteomyelitis of osteitis ontstaat. Blootliggend bot/spierweefsel is zichtbaar en direct voelbaar.
Daarnaast zijn er 2 overige categorieën bijgekomen, te weten:
Ondefinieerbaar; verlies volledige weefsel laag met onbekende diepte Waarschijnlijk diep schade
Deep tissue injury; Decubitus wonden zijn gelokaliseerde gebieden van weefselnecrose die zich typisch ontwikkelen wanneer zacht weefsel gedurende een lange periode wordt samengedrukt tussen een botuitsteeksel en een uitwendig oppervlak. Diepe Tissu injury zijn aanhoudende niet-bwegdrukbare dieprode, paarse of kastanjebruine delen van een intacte huid, een niet-intacte huid of met bloed gevulde blaren veroorzaakt door schade aan de onderliggende zachte weefsels.
Algemeen
- Bij de behandeling van decubitus blijft de inzet van preventieve maatregelen noodzakelijk.
- Bepaal aan de hand van een anamnese de benodigde behandelinterventies en stel een plan op.
- Leg afspraken, observaties en bevindingen altijd vast in het dossier.
- Houd bij de inzet van behandelmaatregelen rekening met de functionele mogelijkheden, wensen en comfort van de zorgvrager.
Anamanese
- Neem een volledige anamnese (inclusief voedingsscreening en pijnbeoordeling), af en herhaal deze als binnen twee weken geen verbetering van de wond optreedt.
- Classificeer de decubitus.
- Beoordeel bij decubitus met een intacte huid: temperatuur, kleur, consistentie en pijn en maak gebruik van palpatie.
- Vul de classificatie aan met gegevens over de aard van de decubitus met behulp van:
ALTIS
- Aard
- Locatie
- Tijdsduur
- Intensiteit, categorie decubitus
- Samenhang (verergerende en verzachtende factoren)
- En met wondkenmerken met behulp van:
TIME-model
- Tissue, weefsel vitaal (rood) of niet-vitaal (geel/zwart)
- Infection, is er sprake van een infectie?
- Moisture, mate van vochtigheid (droog/vochtig/nat)
- Edge, wondranden en -omgeving (intact/niet-intact, verweekt, droog etc.).
Pijn
- Zorg voor adequate pijnstilling. Behandel chronische pijn a.d.h.v. de WHO Pijnladder.
- Vraag tijdens de wondverzorging regelmatig of het nodig is even te stoppen.
- Behandel de wond voorzichtig, spoel de wond i.p.v. te wrijven en bescherm omliggende huid.
Inzet AD- matras, kussen, bed
- Bepaal het benodigde soort AD matras/bed/kussen.
Positioneren
In bed
- Pas indien mogelijk altijd wisselhouding toe. Overweeg hierbij de toestand van de zorgvrager en het ingezette matras.
- Draai een persoon, indien mogelijk, niet op een lichaamsdeel met niet-wegdrukbare roodheid of al bestaande decubitus.
- Leg de zorgvrager afwisselend in 30 graden zijligging of platliggende positie (rechterzij, rug/buik, linkerzij, rug/buik). Vermijd houdingen die druk verhogen zoals 90 graden zijligging of onderuitgezakte halfzittende houding (door gebruik knieknik).
- Gebruik de semi-fowlerhouding als zitten noodzakelijk is (hoofdsteun 30 graden knieknik)
- Bepaal de frequentie van wisselhouding aan de hand van:
- gevoeligheid en conditie van huid op risicoplaatsen
- activiteit en mobiliteit zorgvrager
- behandeldoelen
- eigenschappen matras
- Controleer na elke houdingsverandering op (nieuwe) decubitus
- Bepaal frequentie en methode opnieuw als niet het gewenste resultaat wordt bereikt.
- Laat niet langer dan noodzakelijk op een harde ondergrond zitten/liggen (po, douchestoel,röntgentafel).
In de (rol) stoel
- Zorg voor ondersteuning van de voeten op vloer, voetenbankje of voetsteun.
- Beperk, bij personen die niet rolstoelgebonden zijn, de tijd die men zonder drukvermindering in de stoel zit.
- Laat, indien mogelijk, de zorgvrager in een (rol)stoel minimaal elk uur de stuit van de zitting liften d.m.v. het naar voren en/of opzij buigen in de (rol)stoel.
- Gebruik transferhulpmiddelen bij het verplaatsen van de zorgvrager.
- Continueer wisselhouding. Pas draaifrequentie aan aan eigenschappen van matras, toestand huid en wensen.
- Beperk bij decubitus aan de stuit/ het zitvlak de hoek van de hoofdsteun tot maximaal 30 graden.
Specifieke categorieën zorgvragers
Voor aanbevelingen gericht op specifieke categorieën zorgvragers (zorgvrager in de operatiekamer, zorgvrager
met een dwarslaesie, obese zorgvrager, zorgvragers in de palliatieve zorg) wordt verwezen naar de richtlijn.
met een dwarslaesie, obese zorgvrager, zorgvragers in de palliatieve zorg) wordt verwezen naar de richtlijn.
Wondbehandeling
Wondverbanden
- Bepaal het benodigde wondverband aan de hand van wondkenmerken en doel van de behandeling:verwijderen necrose (zwarte wond); reinigen wond (gele wond); beschermen wonden wondranden (rode wond); creëren vochtig wondmilieu; absorberen exsudaat; bestrijden infectie; bestrijden geur.
- Het creëren van een vochtig wondmilieu wordt aanbevolen.
- Zorg dat het wondverband in contact is met de wondbodem. Gebruik zo nodig een strengverband om een holte op te vullen.
Reinigen van de wond
- Reinig bij elke verbandwissel de wond en omliggende huid met fysiologisch zout of kraanwater.
- Gebruik bij ernstig verontreinigde decubituswonden (necrotisch weefsel, infectie, verdenking op infectie of met verdenking op een hoge mate van bacteriële kolonisatie) een wondspoelvloeistof dat reinigingsmiddel en/of anti-septicum bevat.
Inschakelen meer deskundige
- Schakel een meer deskundige in indien:
- er geen vooruitgang in de wondgenezing is
- er necrotisch weefsel is dat mogelijk verwijderd moet worden door necrotomie
- er tekenen van (zich uitbreidende) infectie zijn
Schakel direct een deskundige in bij tekenen van achteruitgang van de wond!
Beoordelen en monitoren wondgenezing
Wondbehandeling
- Beoordeel de wond bij elke verbandwissel op basis van de eerder genoemde wondkenmerken.
- Evalueer de wond minimaal 1x per twee weken. Maak voor de wondevaluatie gebruik van een evaluatie-instrument en maak, indien mogelijk, een foto van de wond.
- Positioneer de zorgvrager steeds in dezelfde houding bij beoordeling/evaluatie van de wond.
- Gebruik steeds dezelfde methode voor het meten en fotograferen van de wond om de afmetingen te kunnen vergelijken in de tijd.
Overige behandelinterventies
- Evalueer het effect van elke ingezette behandelinterventie minimaal 1x per twee weken.
Wanneer decubitus niet geneest:
- Beoordeel de zorgvrager en de decubituswond opnieuw met behulp van een nieuwe anamnese
- Evalueer de diagnose.
- Intensiveer de preventieve maatregelen.
- Overweeg het vervangen van het AD matras/bed/kussen, maar bepaal eerst:
- de effectiviteit van eerdere en het huidige preventie- en behandelplan
- behandeldoelen die aansluiten bij de doelen, waarden en leefstijl van de zorgvrager
© 2011 wondenwijzer.nl | Disclaimer