Een complexe wond kan gedefinieerd worden als een wond waarin het normale helingsproces wordt verstoord op één of meer punten van de fase van hemostase, inflammatie, proliferatie en remoddelering. [Lazarus et al 1994]

Normale wondheling is een complex en fijn georchestreerd proces, dat beïnvloed wordt door groeifactoren, cytokines, angiongenische mediatoren en matrix metallo proteases. Hoewel de fases in normale wondheling elkaar overlappen, gebeuren zij chronologisch en streng gereguleerd. Deze fases zijn: hemostase, inflammatie, proliferatie en remoddelering. [Encoh en Harding 2003]

Allereerst is het belangrijk om het onderliggend lijden vast te stellen, eventueel middels aanvullend onderzoek. Vervolgens vaststellen of een behandeling mogelijk is en de patiënt deze behandeling kan en wil ondergaan. Is op een van deze onderdelen een negatief antwoord te geven dan zal het doel gericht zijn op palliatie (comfort) en niet op curatie (genezing). Aandacht bij deze palliatieve doelstelling zal dan vooral gericht zijn op management van pijn, geur, vocht en infectiebestrijding/preventie. Daarnaast is het noodzakelijk om de vocht- en voedingstoestand van de patiënt te optimaliseren. Een diëtist zou hierin een rol kunnen spelen. Pas alle relevante preventief en curatief ondersteunende maatregelen toe. Denk bijvoorbeeld aan houding en positionering, het inzetten van een antidecubitusmatras of -kussen, offloading bij patiënten met een diabetische voet etcetera. Diverse disciplines zouden hier een rol in kunnen spelen afhankelijk van de maatregelen die getroffen moeten worden. Men kan bijvoorbeeld denken aan een ergotherapeut, fysiotherapeut, podotherapeut of gipsverbandmeester. Het is belangrijk aandacht voor pijn te hebben. Wat de lokaliseerbaarheid van pijn betreft moet onderscheid gemaakt worden tussen pijn die wordt voortgeleid door het somatische of animale zenuwstelsel en pijn die wordt voorgeleid door het viscerale of vegetatieve zenuwstelsel. De somatische pijn kan door de patiënt exact gelokaliseerd worden. De viscerale pijn is meestal niet nauwkeurig te lokaliseren, maar wordt vager in een groot gebied. Maak gebruik van meetbare instrumenten zoals de NRS score: pijn aangeven van 0 tot 10. Pijn kan verminderd worden door onder andere medicamenteuze ondersteuning, de keus van het verbandmateriaal en de frequentie van wondzorg.

Er zijn verschillende theoretische modellen ontwikkeld op basis van wetenschappelijk onderzoek. Het wondbedpreparatiemodel is het meest volledige en praktische model om te
gebruiken. Daarnaast is het TIME model gebaseerd op het wondbedpreparatiemodel. Deze is ontwikkeld door Flanagan om de behandelaar in de dagelijkse praktijk een tool in handen te geven om de verstorende factoren op lokaal nivo in het wondbed te diagnosticeren. Wondbedpreparatie is het managen van een wond met als doel de genezing van binnenuit
te versnellen of de effectiviteit van andere therapeutische maatregelen te versterken. [Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, 2006] Wondbedpreparatie is gebaseerd, naast de fysiologie van niet helende ulcera, op de klinische kennis. Het wondbedpreparatiemodel voorziet in een model dat efficiënt is voor de evaluatie en de behandeling van complexe wonden, mede doordat het zowel verschilt van de acute wondbehandeling als representatief is voor de complexiteit van niet helende ulcera. [Grey et al 1998] Wondbedpreparatie is een logische, systematische aanpak voor het behandelen van complexe wonden, gebaseerd op inzicht in onderliggende processen op celniveau en het toepassen van aanvaarde elementen in wondverzorging. [Leen van 2006]

Binnen wondbedpreparatie spelen drie belangrijke pijlers een even grote rol:
1. Het onderliggend lijden.
2. Het lokale wondbed.
3. De wensen en mogelijkheden van de patiënt.
Alle drie zijn dusdanig belangrijk dat alle drie de pijlers volledige aandacht behoeven om te komen tot een optimale behandeling van de patiënt met de complexe wond.

Om een volledig beeld te krijgen van de patiënt en diens klachten dient er een grondige anamnese afgenomen te worden. Allereerst dient men de algemene anamnese af te nemen en
vervolgens de speciële anamnese om de lokaal verstorende factoren vast te stellen. Het afnemen van deze twee anamneses is essentieel. Veelal is men geneigd om zich te focussen op welk verband op de wond moet, terwijl er onvoldoende wordt stilgestaan bij:
1. Het onderliggend lijden.
2. De wensen en mogelijkheden van de patiënt en/of diens omgeving.
3. Doelstelling van de zorg.
4. In welke setting de patiënt zich bevindt.
5. Wie de zorg uitvoert.

De speciële anamnese moet iedere twee weken herhaald worden. Alleen dan kan men de patiënt met een complexe wond optimaal behandelen.

Allereerst moet de aard van de wond geheel duidelijk worden. Wat bedoelt de patiënt met bepaalde woorden of als hij medische termen gebruikt? Het woord skintear, decubitus, ulcus etcetera kan door iedere patiënt anders worden beleefd en ervaren, ook kunnen er verschillende grondslagen liggen in de oorzaak. Met een dergelijke term mag men dus zonder nadere analyse nooit genoegen nemen. Vervolgens moet men proberen de tijdsrelaties nauwkeurig vast te stellen: Wanneer is de wond ontstaan? Heeft de patiënt dit defect al eens eerder gehad? Vaak kan een patiënt moeilijk aangeven hoe lang het al bestaat. Men kan dan soms helpen door te vragen naar bepaalde markante tijdstippen: was het al tijdens uw verjaardag? Er moet getracht worden de wond en gerelateerde klachten enigszins te kwalificeren om een indruk te krijgen van de ernst. Dit spreekt vanzelf bij objectief meetbare zaken, zoals afmetingen van de wond, gewichtsverlies en koorts. Maar ook bij subjectieve sensaties kan men dit proberen. Bij pijn in het been kan men vragen wat de patiënt nu niet meer kan doen in vergelijking met vorig jaar, of hoever de patiënt nu kan lopen en hoever de patiënt vorig jaar kon lopen. Bij welke inspanning treedt de klacht op? Men moet erachter zien te komen wat de klacht voor de patiënt betekent. Kan hij zijn werk nog normaal doen? Heeft het invloed op zijn slaapgedrag, humeur of op zijn omgeving? Maakt hij zich ongerust? Zo ja, wat denkt hij dan? Angst voor bijvoorbeeld niet genezen van een wond of angst voor oncologische aandoeningen. [Meer van der et al 2001]

Dimensies van klachten.
Iedere klacht, dus ook een wond, wordt gekenmerkt door een aantal dimensies van klachten. Door het adequaat uitvragen van deze dimensies kan er een volledig beeld van de huidige klacht verkregen worden, naar voorbeeld van van der Meer et al 2001.

De lokalisatie in/op het lichaam; waar zit de wond en tot hoever breidt zich deze uit? Het karakter; wat is het voor soort wond. Bijvoorbeeld decubitus, ulcus cruris, skintear etcetera. Bij het niet vast kunnen stellen van de etiologie kan men de term ulcus gebruiken bij een complexe wond. De ernst; zo mogelijk kwalificeren. Voor bepaalde wonden kan men een gradatie of categorie aangeven; denk bijvoorbeeld aan decubitus, smetten of skintears. Ook kan men de afmetingen noteren: lengte, breedte diepte. De tijdsrelaties; wanneer is de wond ontstaan? Het beloop; is er een genezingstendens of wordt de wond juist groter. Begeleidende verschijnselen; bijvoorbeeld jeuk, eczeem of claudicatioklachten bij patiënt met een ulcus cruris, infecties zoals erysipelas, of huidlaesies door inwerking van vocht. Uitlokkende of verergerende factoren; bijvoorbeeld mobiliteit, lichaamshouding, voeding, inspanning of allergische reacties. Verzachtende factoren; Wat doet de patiënt zelf om de klacht te verminderen? Ook kan men een indruk van de ernst van de klachten krijgen door te vragen naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied.

Een geheugensteuntje om de bovengenoemde dimensies uit te vragen en in de praktijk toe
te passen kan via de algemene anamnese te weten: ALTIS.
A Aard van de klacht.
L Lokalisatie van de klacht.
T Tijd en tijdsbeloop.
I Intensiteit, ernst van de klacht.
S Samenhang van de klachten, wat verergert en wat verzacht het.

Binnen wondbedpreparatie zijn er een 5 tal lokale verstorende factoren vast te stellen. Deze verstorende factoren dienen, zo nodig gelijktijdig behandeld te worden. Deze 5 factoren zijn:
1. Aanwezigheid van necrose en/of fibrine.
2. Verstoring in de bacteriële balans.
3. Verstoring in het exsudaat management.
4. Verstoring van de biochemische balans.
5. Cellulaire disfunctie.
[Falanga en Harding 2002]

De eerste drie punten van de lokaal verstorende factoren zijn klinisch vast te stellen. Punt vier en vijf zijn factoren, waarvan uit studies is gebleken dat ze een verstorende rol kunnen spelen als er te veel of te weinig aanwezig zijn in het wondbed. Denk bijvoorbeeld aan groeifactoren, (matrix) metallo proteases, extra cellulaire matrix etcetera. Echter ze zijn klinisch nog niet vast te stellen, niet met een klinische blik noch met aanvullend onderzoek. Het positioneren van deze factoren is daarom ook lastig in de dagelijkse praktijk. Een behandeling op dit niveau kan men pas toepassen als de eerste drie beschreven factoren niet meer aanwezig zijn en er op dat moment een stagnatie in de wondheling is.

Door het combineren van de uitkomsten van de toegepaste methodieken kan er een adequaat en op maat gemaakt wondbeleid in gang gezet worden. Houdt rekening met alle aspecten van de patiënt. Alleen dan heeft een wondbehandeling kans van slagen.

Het TIME model is een methodiek om de locale verstorende factoren te beoordelen. Op deze
manier wordt niets over het hoofd gezien en geeft het structuur aan de gezamenlijke visie
op wondzorg. [Flanagan, Moffet 2004]

T Staat voor Tissue (weefsel) waarin er een omschrijving wordt gegeven of het weefsel vitaal of niet vitaal is. Granulatieweefsel is vitaal weefsel, necrose of fibrine is niet vitaal weefsel.
I Staat voor Infection (infectie) waarin aangegeven wordt of het wondbed wel of niet geïnfecteerd is. Primaire infectiekenmerken zijn: roodheid, pijn, zwelling en warmte. Secundaire infectiekenmerken zijn: gebrek aan gezond granulatieweefsel, kleurverandering in het wondbed, broos snel bloedend granulatieweefsel, stagnatie van wondgenezing langer dan 4 weken en onverklaarbare wondpijn.
M Staat voor Moisture (vocht) waarin een omschrijving gegeven wordt van de mate van exsudaat (nat, vochtig en droog).
E Staat voor Edge (wondranden) waarin een omschrijving wordt gegeven of deze wel of niet intact zijn. Bij intacte wondranden kan er re-epithelialisatie plaatsvinden, bij niet intacte wondranden zijn deze al gesloten en kunnen de epitheelcellen niet meer migreren over het wondbed. Ook wordt de wondomgeving beschreven: maceratie (verweking), eczematisch, ondermijning etcetera.