1 Herstel van gestoorde weefselperfusie
Adequate weefselperfusie is essentieel voor de wondgenezing. Als lichamelijk onderzoek en non-invasief vaatonderzoek een mate van ischemie suggeren waarbij wondgenezing niet te verwachten is, zal gekozen worden tussen een revascularisatie of amputatie van de aangedane extremiteit. Bij een patiënt met kritieke ischemie die bedlegerig is, of met een niet-functioneel been, is amputatie meestal de beste keus. In alle andere gevallen dient een revascularisatieprocedure overwogen te worden. Een farmacologische behandeling is hierbij geen alternatief gezien het gebrek aan effectiviteit. Revascularisatie kan geschieden door een endovasculaire of een chirurgische procedure. Het voordeel van endovasculaire procedures is de geringere risico’s voor de patiënt. Aorto-iliacale pathologie kan vaak met goed resultaat behandeld worden met een percutane angioplastie (PTA, "dotter"), een recanalisatie en/of soms het plaatsen van een stent (Schaper 2004). Bij veel diabetespatiënten zijn de obstructies echter onder de lies gelokaliseerd; in het algemeen zijn de lange termijn resultaten van endovasculaire procedures onder de lies slechter dan die van bypasschirurgie. Met de voortgaande ontwikkeling en toenemende expertise worden echter betere resultaten gerapporteerd (Faglia 2005). Daarnaast kan een tijdelijk herstel van de doorbloeding door een recanalisatie of PTA in het onderbeen voldoende zijn om de genezing van het ulcus in 4-8 weken mogelijk te maken. Indien er na 3 maanden een recidief obstructie optreedt, kan de doorbloeding voldoende zijn om de huid intact te houden (maar niet om een defect te laten genezen) (Schaper 2004).
Bij veel patiënten met kritieke ischemie zal een perifere bypass eventueel in combinatie met een endovasculaire procedure, de eerste keuze zijn, mede gezien de zeer goede resultaten en het beperkte aantal post-operatieve complicaties. Bij de meeste patiënten zal de graft vanuit het bovenbeen naar het onderbeen of de voet aangelegd worden, waarbij bij voorkeur gebruik gemaakt wordt van eigen veneus materiaal. De resultaten van deze procedures zijn bij patiënten met diabetes mellitus even goed als bij patiënten zonder diabetes. De "limb-salvage rate" van perifere bypass chirurgie is bij patiënten met diabetes na vijf jaar 75 tot 85% (Schaper 2004). Patiënten met ernstige ischemie en een infectie hebben de grootste kans op amputatie. Na snelle en agressieve (chirurgische) behandeling van de infectie, kan na 2-4 dagen alsnog een succesvolle revascularisatieprocedure plaats vinden. Bij grote huiddefecten kan vervolgens sluiting van de wond bereikt worden door een plastisch chirurgische ingreep, zoals een “vrije flap”.

2 Bescherming tegen druk en schuifkrachten
Mechanische overbelasting (door druk en schuifkrachten) is het centrale mechanisme bij het ontstaan van veel neuropathische of neuro-ischemische ulcera. Volledige drukontlasting en beperking van mobiliteit zijn noodzakelijk voor genezing. Dorsaal of aan de zijkant van de voet gelocaliseerde ulcera kunnen vaak op eenvoudige wijze ontlast worden door aanpassingen van het schoeisel, een verbandschoen of een voorlopige orthopedische schoen. Door het plakken van één of meerdere lagen vilt rondom het ulcus kan een klein ulcus simpel en snel behandeld worden. Hierbij kan de regulier gebruikte schoen in gebruik blijven mits er voldoende ruimte is. Door belasting wordt het vilt geleidelijk dunner, waardoor de drukontlasting binnen een aantal dagen sterk kan afnemen; frequente controle is vereist. Bij interdigitale ulcera of teenulcera ten gevolge van redresseerbare standsafwijkingen kan soms een teenorthese gebruikt worden om het ulcus te ontlasten.
Bij een oppervlakkig neuropathisch plantair ulcus, dat niet geneest binnen 2 weken vilttherapie, is een total contact cast (TCC) de eerste keus. Een TCC is een gipsverband dat gemodelleerd is naar de vorm van de voet (total contact), zodat de gehele voetzool egaal belast wordt. Met deze therapie kunnen genezingspercentages van meer dan 90% bereikt worden. Ook bij matige ischemie (zonder infectie) en bij een neuropathisch ulcus met oppervlakkige infectie lijken de genezingspercentages redelijk, in een studie 60-70%. Kritische ischemie is een contra-indicatie. Ook bij de combinatie matige ischemie en infectie dient er geen TCC te worden gegeven, maar is bedrust geïndiceerd. Bijwerkingen van TCC zijn: verstoring van dagelijkse activiteiten, moeite bij het lopen en slapen, schaafplekken (erosies), drukplekken, gewrichtsklachten en nieuw drukulcera. Aandacht dient te worden geschonken aan het contralaterale been om overbelasting te vermijden. Er zijn verschillende afneembare ‘cast walkers’ die toegepast kunnen worden bij een voetulcus. Het zijn van kunststof gemaakte hulpmiddelen, met een rigide buitenkant en polstermateriaal van binnen, die de voet en het onderbeen omsluiten en een inlegzool bevatten. In buitenlandse publicaties wordt een gunstig effect op wondgenezing van bepaalde ‘walkers’ gerapporteerd. Een alternatief voor een TCC is waarschijnlijk een ‘cast walker’ die met behulp van 1 laag gips niet afneembaar is gemaakt. Indien er bij de behandeling van een diabetisch plantair voetulcus contra-indicaties bestaan voor een total contact cast of een ‘niet-afneembaar’ gemaakte ‘cast walker’, kan een behandeling met een VLOS of ander speciaal aangepast schoeisel overwogen worden.
Indien de patiënt wordt opgenomen dienen nieuwe ulcera op één of beide voeten, door locale druk en schuifkrachten, voorkomen te worden. Hulpmiddelen hierbij kunnen zijn: anti-decubitus matras, dekenboog, sokken met badstof en een kussen onder de onderbenen.

3 Behandeling van infectie
Bij oppervlakkige infecties met beperkte cellulitis kan men doorgaans volstaan met orale antibiotica. Blind gestarte behandeling, bij patiënten die niet eerder zijn behandeld met antibiotica, dient gericht te zijn op bestrijding van S. aureus (bijvoorbeeld clindamycine, flucloxacilline of de combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur).
(1) Patiënten met meer uitgebreide infecties of met systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts of leukocytose) dienen vrijwel altijd te worden gehospitaliseerd. Intraveneuze behandeling ligt dan voor de hand, maar is bij middelen met goede absorptie uit de tractus digestivus en een hoge weefselpenetratie, zoals ciprofloxacin en clindamycine, niet altijd noodzakelijk.
(2) Bij diepe ulcera met infectie dient men uit te gaan van polymicrobiële flora waarvoor breedspectrum therapie is aangewezen. Gekozen kan worden voor een tweede of derde generatie cefalosporine (cefuroxim resp. ceftriaxon). Hieraan wordt ter dekking van eventuele anaërobe flora clindamycine toegevoegd. Een alternatief is de combinatie chinolon/clindamycine.
(3) Bij levensbedreigende infecties dient de dekking uitgebreid te worden tot pseudomonaden. Er kan gekozen worden voor de combinatiepreparaten imipenem/cilastatine en piperacilline/tazobactam of voor een combinatie van ceftazidime en clindamycine. Bij een diepe infectie dient zo spoedig mogelijk chirurgische drainage overwogen te worden (spoedverwijzing), waarbij het necrotisch of slecht gevasculariseerd weefsel, inclusief geïnfecteerd bot, verwijderd wordt. De duur van de antibiotische therapie, na de eventuele drainage en het debridement, kan in het algemeen beperkt blijven tot 7-14 dagen, bij ernstige infecties waarbij geen volledige drainage is bereikt of bij PAV kan de behandeling verlengd worden tot 3 (soms 4) weken, afhankelijk de klinische respons (Int Consensus, Berendt 2005). Indien er echter sprake is van osteomyelitis duurt de behandeling minimaal 6 weken en vaak aanmerkelijk langer; de voorkeur gaat daarbij uit naar een chinolon (Lipsky 2004).
Het toevoegen van G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) aan de antibiotische behandeling is in een aantal gerandomiseerde klinische onderzoeken geëvalueerd met wisselende uitkomsten. Onderzoek in een grotere studiegroep dient de bevinding van een verminderd aantal amputaties te bevestigen voor het gebruik van G-CSF als standaard therapie kan worden aanbevolen.

4 Diabetesregulatie en behandeling van co-morbiditeit
Het is aannemelijk dat hyperglykemie ongunstig is voor de wondgenezing en het beloop van infectie. Normoglykemie dient te worden nagestreefd. Ook andere factoren die nadelig zijn voor de wondgenezing, zoals een slechte voedingstoestand en oedeem, dienen behandeld te worden. Diabetes patiënten met een voetulcus hebben een sterk verhoogde mortaliteit; cardiovasculaire risicofactoren dienen agressief behandeld te worden.

5 Wondbehandeling
Wondbehandeling is nooit een op zich zelf staande therapie maar aanvullend op andere handelingen. Hieronder worden algemene principes beschreven en de vertaling hiervan naar diabetische voetulcera. Voor nadere details wordt in de tekst verwezen naar onderbouwing van de Werkgroep over de verschillende onderwerpen.
Necrotisch weefsel dient chirurgisch te worden verwijderd.
De keuze van wondbedekkers dient te worden afgestemd op de vochtbalans van de wond:

• bij droge wonden: vochtinbrengende producten (bijvoorbeeld hydrogels, hydrocolloiden)
  
• bij vochtige wonden: vochtregulerende producten (bijvoorbeeld hydrofibers, schuimverbanden, hydrogels)
  
• bij sterk exsudatieve wonden: vocht absorberende producten (bijvoorbeeld alginaten, droge gazen)
  De keuze van wondbedekkers dient te worden afgestemd op de genezingsfase van de wond:
  
• bij zwarte necrose: (na necrotomie) antiseptische producten, b.v. Eusol (Natriumhypochloriet).
  
• bij gele necrose en/of fibrinebeslag: chirurgisch debridement, aangevuld met producten die het necrotisch materiaal mechanisch verwijderen (b.v. frequente verbandwisseling met vochtige gazen) of een vochtig wondklimaat scheppen waarbij necrose door het lichaam zelf wordt opgelost (b.v. hydrogels, hydrocolloiden, schuimverband, hydrofibers).
  
• bij rode granulerende wonden: producten die de wond beschermen en de ingroei van epitheel bevorderen
  Voor diabetische ulcera gelden de volgende aanpassingen op deze algemene principes:
  
• Het verband mag zelf geen druk veroorzaken en moet dus dun zijn en/of voorzien van aflopende randen.
  
• Droge zwarte necrose zonder ontstekingsverschijnselen hoeft niet altijd chirurgisch te worden verwijderd of te worden behandeld met vochtinbrengende wondbedekkers. Voorbeelden zijn een droge necrose zonder ontstekingsverschijnselen bij hieldecubitus, die gewoon kan blijven zitten (droog verbinden, beschermen tegen druk) of een necrotische teen, die droog verbonden kan worden tot aan het moment van chirurgisch ingrijpen (of totdat demarcatie / auto-amputatie optreedt).
  
• Naast debridement is ook het regelmatig verwijderen van callus nodig.
  
• Voor het bereiken van een vochtig wondklimaat bij voorkeur geen occlusieve verbanden gebruiken, met name niet bij diepe wonden met veel necrose, veel exsudaat, of ondermijnde wondranden. Het gevaar bestaat dat wondvocht met daarin anaërobe bacteriën zich ophoopt onder het verband.
  
• Er dient extra aandacht te zijn voor het bestrijden van infecties. Volgens de Werkgroep is er een plaats voor antiseptische wondbehandelingsproducten bij de diabetische ulcera, als aanvulling op andere maatregelen zoals het verwijderen van dood weefsel en het voorschrijven van systemische antibiotica.
  
• Oedeem dient behandeld te worden.
  
• Bij grote of diepe, niet-geïnfecteerde, wonden kan plastische chirurgie de genezingsduur verkorten.
  Ondanks adequate wondverzorging en het treffen van alle nodige ondersteunende maatregelen kunnen diabetische ulcera toch weinig tot geen genezingstendens vertonen. Indien een ulcus geen genezingstendens vertoont kan men gebruik maken van niet-routine wondbehandelingsmethoden, zoals groeifactoren, vacuüm therapie, gekweekte huidequivalenten, en extracellulaire matrix producten.
  
• Groeifactoren: het effect van PDGF (Regranex) is in grote studies aangetoond, maar het wordt niet op grote schaal gebruikt vanwege het kostenaspect en het beperkte indicatiegebied (kleine ulcera, zonder osteomyelitis).
  
• Vacuüm therapie (VAC): Vacuum Assisted Closure therapie is nog onvoldoende klinisch onderzocht bij diabetische ulcera, maar wordt door experts toch beschouwd als een zinvolle behandeling bij inerte ulcera.
  
• Gekweekte huid equivalenten: er zijn aanwijzingen dat deze een inerte wond kunnen stimuleren, maar de effectiviteit is onvoldoende bewezen.
  
• Extracellulaire matrix producten: hiervoor geldt hetzelfde als voor groeifactoren.
  
  
  6 Instructie van patiënt en omgeving
  Instructies dienen gegeven te worden voor adequate zelfzorg en hoe patiënt alarmsymptomen van een (verslechterende) infectie kan herkennen, zoals koorts, veranderingen in de wond of hyperglykemie. Bespreek hoe, wanneer en bij wie de patiënt deze alarmsymptomen dient te rapporteren.
  
  7 Vaststellen oorzaak en preventie van recidief
  Voetulcera zijn een recidiverende aandoening en bij iedere patiënt dienen alle factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ulcus te worden opgespoord. Omdat de onderliggende pathologie vaak niet te herstellen is moet de patiënt levenslang participeren in een voetzorgprogramma.
  Bij patiënten, met beperkte enkel dorsaalflexie (≤5°), en een neuropathisch ulcus onder de voorvoet dat recidiveert bij behandeling met wondverzorgingsmiddelen en/of schoenaanpassingen, kan men een Achilles-peesverlenging overwegen om het aantal recidief ulcera te verminderen. Hierbij moet postoperatief wel rekening gehouden worden met de mogelijkheid van het ontstaan van een ulcus aan de hiel van de geopereerde voet. Er worden in de literatuur nog verschillende andere operatiemethoden gepropageerd, maar deze studies hebben onvoldoende bewijskracht om tot aanbevelingen te komen.(Richtlijn diabetische voet 2006).

Ernstige ischemie, vaak in combinatie met een infectie, is de belangrijkste reden tot amputatie van een been. De kans dat de patiënt in de toekomst ook zijn andere been gaat verliezen is echter aanzienlijk en vereist herhaalde controle van beide extremiteiten: polyneuropathie, standsafwijkingen en perifeer vaatlijden zijn aandoeningen die beide benen betreffen. Voordat een dergelijke amputatie overwogen wordt dienen eerst de mogelijkheden voor een vasculaire reconstructie volledig geëxploreerd te zijn, zoals non-invasief vaatonderzoek en angiografie, in overleg met een vaatchirurg. Indien er een ernstige infectie is, dan moet deze eerst behandeld worden met operatieve drainage of partiele voetamputatie en antibiotica, gevolgd door een perifere vaatreconstructie.
In het algemeen geldt: hoe sparender de amputatie, hoe beter het functionele resultaat. Het resterende deel van de voet of amputatiestomp moet goed belastbaar zijn en goed op te vangen zijn met een schoenvoorziening of een prothese. Bij grotere amputaties (> een teen) dient daarom pre-operatief overlegd te worden met een revalidatiearts. Het amputatieniveau moet zodanig gekozen worden dat de kans op genezing reëel is. De keuze van amputatie moet aansluiten bij het verwachte niveau van functioneren (wel/geen prothesegebruik) op basis van lichamelijke en psychische kenmerken (o.a. leerbaarheid) en passen bij de benodigde snelheid van mobiliseren van de patiënt. De wondgenezing na de amputatie is vooral afhankelijk van de weefselperfusie. Bij een teendruk > 50 mmHg is er een redelijke kans op genezing na een teen-, straal- of voorvoet amputatie. Bij een teendruk < 50 mmHg of andere tekenen van ernstige ischemie, kan het amputatieniveau geselecteerd worden met behulp van de TcpO2 of de huidperfusiedruk; genezing is waarschijnlijk bij TcpO2 of huidperfusiedruk > 30 mmHg. Als een groot defect resteert na een partiele voetamputatie en als er een adequate doorbloeding is, kan in samenspraak met de plastisch chirurg een “vrije lap” -transplantatie worden uitgevoerd om een goede wondbedekking te krijgen.(Richtlijn diabetische voet 2006).

Een acute neuro-osteoarthropathie van de voet (Charcot) is een zeldzame aandoening die kan optreden bij diabetes patiënten met polyneuropathie en wordt gekenmerkt door ontstekingsverschijnselen en tekenen van botresorptie. De aandoening kan daardoor gemakkelijk verward worden met een cellulitis of een osteomyelitis waardoor de diagnose te laat gesteld wordt, met een ernstig gedeformeerde voet als resultaat. Om deze reden is een korte beschrijving van deze aandoening in de richtlijn opgenomen.
Kliniek
Een Charcot voet is een aandoening die vaak acuut ontstaat en gelokaliseerd is in bot en omgevende steunweefsels. Het gaat gepaard met roodheid, temperatuursverhoging en zwelling; eventueel is er matige pijn en sommige patiënten herinneren een trauma. Radiologisch en scintigrafisch (positieve 2e 19 en 3e fase van botscan) zijn er tekenen van botresorptie en meestal is er een fractuur (enkelvoudig, multipel, luxatie-fractuur) op de röntgenfoto. Om de diagnose te stellen dienen andere aandoeningen uitgesloten te worden, zoals: cellulitis, osteomyelitis, jicht, diep veneuze thrombose of neoplasmata. Bedrust, waarbij de zwelling snel vermindert kan de diagnose Charcot ondersteunen en bijvoorbeeld de diagnose osteomyelitis onwaarschijnlijker maken. Het ziekteproces kan binnen enige weken tot desintegratie en ernstig deformatie van het voetskelet leiden. Indien daarbij een prominerend botdeel ontstaat kan via overmatige druk en/of schuifkrachten ulceratie optreden.
Aanvullende diagnostiek
Het röntgenonderzoek dient te bestaan uit een belaste voor-achterwaartse en volledig zijwaartse opname (inclusief tuber calcaneï en enkelgewricht); een onbelaste ¾ opname van de voet (ter beoordeling van de intertarsale gewrichten) en onbelaste voor-achterwaartse opname van het bovenste spronggewricht. Een MRI kan behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose en het uitsluiten van osteomyelitis. Bij twijfel kan het effect van een proefbehandeling afgewacht worden of de röntgenfoto(‘s) na 2 weken herhaald worden.
Therapie
De behandeling van een acute Charcot voet is meestal conservatief, met behulp van een TCC en beperking van de mobiliteit. Het doel is desintegratie en ernstig deformatie zo veel mogelijk te voorkomen. Bij sterke zwelling is het zinvol om de TCC vooraf te laten gaan door (bijvoorbeeld 3 dagen) bedrust met been elevatie. In veel klinieken wordt het gips eerst na 1 week en nadien om de 2 tot 3 weken gewisseld. Als richtsnoer kan men uitgaan van minimaal 3 maanden TCC behandeling. Pas wanneer de tekenen van ziekteactiviteit zijn verdwenen wordt orthopedisch maatschoeisel voorgeschreven. In beginsel betreft dit een opbouw die de immobiliserende kenmerken van de cast nabootst, met een hoge (circa kuithoogte) verstevigde schacht, met zoolverstijving met kunstmatige afwikkeling en die drukontlasting van prominerende botdelen bewerkstelligt. Bij uitblijven van verschijnselen van ziekteactiviteit kan men de immobiliserende elementen geleidelijk afbouwen in de loop van een paar jaar. Medicamenteuze behandeling met bisfosfonaten leidt biochemisch tot tekenen van verminderde botombouw, de effecten op klinische uitkomstmaten zijn echter niet eenduidig.
Operatieve behandeling is in het acute stadium slechts geïndiceerd bij een kort bestaande luxatie of luxatiefractuur. Wanneer de tekenen van inflammatie verdwenen zijn kan in een later stadium operatie geïndiceerd zijn bij stands- of vormafwijkingen, met gevaar op ulceratie of bij gewrichtsinstabiliteit. De operatie kan bestaan uit een eenvoudige osteo-ectomie of, met een stevige fixatie, van een correctieve osteotomie of een arthrodese. Bij arthrodesen kunnen botplastieken noodzakelijk zijn. Ondanks osteosynthese is een langdurige gipsimmobilisatie vereist. Hierna komt de patiënt in aanmerking voor orthopedisch schoeisel.
Ziekte-activiteit
Afname van roodheid, zwelling, pijn (indien aanwezig), en het ontstaan van callusvorming en consolidatie op de röntgenfoto wijzen op afname van ziekteactiviteit. Het locale temperatuursverschil ten opzichte van de contralaterale voet, bepaald middels palpatie of met een infrarood thermometer, wordt tevens gebruikt ter monitoring van de ziekteactiviteit. Bij een temperatuurverschil > 1.5-2° C is het ziekteproces waarschijnlijk nog actief (Richtlijn diabetische voet 2006).